Ferková,S.
Klinika oftalmológie LFUK,Bratislava
Prednosta: Prof.MUDr.Peter Strmeň, CSc.
Úvod
Glaukómová choroba je v súčastnosti charakterizovaná ako
chronická progresívna neuropatia so
zmenami terča zrakového nervu (TZN), vrstvy nervových vlákien sietnice
(VNV) a zorného poľa (ZP). Ochorenie vedie k strate gangliových buniek, čo
spôsobuje progresívnu stratu videnia a často vedie k slepote. Podľa údajov
z roku 2000 na svete trpí glaukómom 67 miliónov ľudí (z toho
v Európe 9,25 milióna ľudí), pričom liečených je 4,6 - 6,9 milióna ľudí.
Rozšírenosť ochorenia v rôznych krajinách varíruje od 1 - 3% populácie.
V rozvojových krajinách predstavuje glaukóm 13 % zo všetkých oslepnutí [8].
Klinické aj histologické štúdie ukázali, že zistiteľné štrukturálne
zmeny na TZN a VNV predchádzajú funkčné
abnormality v zmysle typických zmien ZP. Poškodenie axónov gangliových
buniek je ireverzibilné a výpad 12 - 53% axónov nemusí mať perimetrickú odozvu.
Vzhľadom na túto skutočnosť je zavádzanie nových postupov vedúcich k skorému odhaleniu
týchto zmien významné z hľadiska včasnej diagnostiky ochorenia a správnej
liečby umožňujúcej dlhodobú stabilitu výsledkov [6,10]
Takmer 150 rokov od čias Helmholtza, ktorý prvý pozoroval zrakový nerv
živého človeka je vzhľad TZN dôležitým faktorom pri určovaní pokročilosti
glaukómových zmien. Exkavácia TZN a stenčenie neuroretinálneho lemu je
indikátorom ochorenia. Pri vyšetrení vyšetrujúci musí určiť či ide o normálny alebo
patologický nález na TZN, či anomálny vzhľad TZN je výsledkom glaukómového
alebo iného ochorenia, ako sa líši vzhľad TZN od predchádzajúceho vyšetrenia.
Vzhľadom na rozsiahlu variáciu vzhľadu TZN u rôznych zdravých jedincov,
variáciu charakteru glaukómovej exkavácie a rozdielne hodnotenie TZN rôznymi
vyšetrujúcimi (ale aj samotného vyšetrujúceho od kontroly ku kontrole) je klinické hodnotenie TZN oftalmoskopom
obtiažne [4].
Nové zobrazovacie techniky TZN a VNV pomocou laserových digitálnych metód sú používané od 80. rokov 20. storočia a boli zostrojené na objektívne, efektívne a reprodukovateľné meranie parametrov TZN a peripapilárnej VNV. Cieľom týchto zobrazovacích metód je podanie informácie, ktorá klinikom pomôže diferencovať medzi normálnym a glaukómovým okom a detekovať progresiu glaukómového poškodenia s vysokým stupňom pravdepodobnosti. V praxi k najčastejšie používaným laserovým digitálnym prístrojom patrí : HRT II - Heidelberg retina tomograph, SLP - Scanning laser polarimeter, OCT optical coherent tomograph [4].
Na šiestom kongrese Európskej glaukómovej spoločnosti v roku 2000 glaukómoví odborníci
preferovali na morfologickú diagnostiku v 48% fotografiu TZN, v 25% HRT II, v
9% SLP, v 5% OCT a v 4% fotografiu v bezčervenom svetle a v 8% ostatné techniky [7].
HRT II
HRT II je skenovací laserový oftalmoskop, pomocou ktorého získavame trojdimenzionálny obraz zadného
segmentu oka. Zdrojom svetla je diodový
laser 670 nm (nízkej intenzity), pričom trojdimenzionálny obraz je sériou 32 optických rezov centrovaných na TZN a
perpendikulárne na optickú os od zadnej plochy sklovca po retrolaminárnu
oblasť, pričom každá plocha pozostáva z 256 x 256 pixelov. Hĺbka merania je 0,5 - 4 mm. HRT II spracuje
výšku povrchu v každej meranej lokalizácii, čo rezultuje
v topografický obraz pozostávajúci zo 147 000 lokálnych meraní výšky. Tri
základné topografické obrazy počítač spracuje a vytvorí jeden priemerný obraz
štandardnej deviácie. Následne môže vyšetrujúci manuálne označiť okraje terča
na vnútornej ploche sklerálneho prstenca. Po označení kontúry na okraji terča
počítač spracuje stereometrické merania uprostred kontúry. Výsledkom je set
stereometrických parametrov. Jednotlivé hodnoty sú merané od referenčnej
plochy, čo je plocha 50 μm pod povrchom sietnice v oblasti makulopapilárneho zväzku.
Oblasť pod referenčnou plochou je jamka-exkavácia a oblasť nad referenčnou
plochou je neuroretinálny lem [9].
Prvé
vyšetrenie
Pri prvom
vyšetrení sa porovnávajú získané
údaje s normatívnou databázou. Určitým
subjektívnym faktorom je manuálne ohraničenie okrajou TZN, obmedzená veľkosť
porovnávacieho súboru a relatívne, štatistické nastavenie hraníc
norma/patológia. Napriek všetkému prvé
vyšetrenie vyjadruje mieru pravdepodobnosti ochorenia.
Topografický obraz
TZN je vyznačený farebne, pričom červenou je označená exkavácia a zelenou
neuroretinálny lem. Reflektívny obraz
je rozdelený do 6 sektorov, ktoré sú hodnotené samostatne (obr 1-Topografický a
reflektívny obraz TZN pri HRT). Zelený znak označuje normálny nález
v danom sektore, žltý výkričník hraničný nález a červená značka
patologický nález v danom sektore- výrazné zúženie neuroretinálneho lemu.
Každý zo sektorov je samostatne spracovaný a vyhodnotený v podobe
stereometrických parametrov.
Najčastejšie
sledované stereometrické parametre
sú:
- plocha terča -
totálna plocha uprostred kontúry
- plocha exkavácie -
plocha pod referenčnou líniou
- plocha neuroretinálneho lemu
- totálna plocha mínus plocha pod referenčnou líniou
- pomer C/D -
pomer exkavácie k TZN
- hrúbka VNV -
rozdiel medzi referenčnou plochou a povrchom nervových vlákien na okraji TZN-
stredná výška kontúry
- plocha prierezu VNV-
stredná hrúbka VNV znásobená dĺžkou kontúry na okraji TZN
- objem exkavácie
- meranie tvaru exkavácie
- objem neuroretinálneho lemu
- meranie variácie výšky
povrchu okolo kontúry TZN
Najdôležitejšími
parametrami na odlíšenie normálneho nálezu na TZN a glaukómového TZN sú merania
tvaru exkavácie, objemu neuroretinálneho lemu a meranie variácie výšky povrchu
okolo kontúry TZN [1,2]. Veľká
variabilita v tvare a veľkosti TZN v normálnej populácii a úzky vzťah
medzi veľkosťami terča, neuroretinálneho lemu a exkavácie môže negatívne
ovplyvniť schopnosť rozlíšiť fyziologický od glaukómového terča. Exkavácia je
trojdimenzionálny útvar. U pacientov bez
glaukómu je TZN buď bez exkavácie alebo je exkavácia plytšia, pomerne okrúhleho
tvaru a centrálne uložená. U pacientov s glaukómom je exkavácia hlbšia, má
ostro klesajúce steny, často zvonovitého tvaru
[1]. Pri
glaukóme strata retinálnych gangliových axónov zapríčiňuje zmenu v tvare
TZN zmenšením neuroretinálneho lemu hlavne na hornom a dolnom póle TZN čím
dochádza k vertikálnemu zväčšeniu exkavácie alebo hornému a dolnému
zárezu. Väčšina glaukómových exkavácií má nepravidelný tvar a sú excentrické [3]. Viacerými štúdiami bolo zistené, že na rozsah
glaukómových zmien nemá vplyv veľkosť TZN. Pri veľkých TZN môže byť normálnym
nálezom aj väčšia exkavácia. Malý TZN obsahuje nahustenejšie nervové vlákna,
preto aj menšia exkavácia je suspektná z glaukómového ochorenia.
Pri vyšetreniach pomocou HRT II sa môžeme stretnúť
s atypickými nálezmi ako je edém TZN, drúzová papila, jamka TZN a rôzne
kongenitálne anomálie TZN. V takýchto prípadoch je možné prístrojom HRT II
obrazy len dokumentovať, prípadne sledovať nálezy v čase. Neslúži nám
v týchto prípadoch na hodnotenie glaukómových zmien.
Pri HRT II ide o nepriame meranie vrstvy nervových vlákien.
Rozsah exkavácie TZN môže byť zmenšený vradením ciev na TZN
k neuroretinálnemu lemu [7]. Pri koncentrickom type exkavácie je dôležitý
výsledok HRT II vzhľadom na to, že v perimetri je dlho normálny nález. Pri
vysokej myopii citlivosť veľmi kolíše, môže byť falošne pozitívny výsledok. Pri
senilnom type glaukómu je exkavácia plochá, a aj pri pokročilom glaukóme je často
negatívny nález na HRT II. Na meranie majú
vplyv vysoké refrakčné chyby, katarakta, úzka zrenica, kedy môže byť
neostré zobrazenie TZN a tým aj získané falošné, často nehodnotiteľné výsledky.
V programe HRT II si možno vybrať multivariačnú analýzu
, diskriminantnú analýzu a najčastejšie využívanú Moorfieldskú regresnú
analýzu.
Moorfieldská regresná analýza podáva aktuálny obraz o stave TZN v jednotlivých 6 sektoroch
v porovnaní k normatívnej databáze. Porovnáva sa percentuálny pomer
oblasti neuroretinálneho lemu (zelený graf) ku oblasti exkavácie TZN (červený
graf).
HRT II je dôležitý na
preperimetrickú detekciu glaukómových zmien. Predchádza zmeny v perimetri
o 3 roky. Hodnota len jedného vyšetrenia
v diagnostike glaukómu je nízka. HRT II pomáha v popise parametrov
TZN a stanovení základných hodnôt, ale neurčuje diagnózu. Dôležitejšia je
detekcia zmeny TZN v čase [5].
Opakované
vyšetrenia-hodnotenie progresie
Pri opakovanom vyšetrení dochádza k porovnaniu
s predchádzajúcim vyšetrením, eliminuje sa subjektívny faktor a nepracuje
sa s normatívnou databázou.
Vyšetrenie na HRT II je reprodukovateľné
a výsledky korelujú s histologickými
nálezmi [1,2].
Topografická analýza progresie je možná až po 3
vyšetreniach pacienta. Pokiaľ má pacient viac ako 3 vyšetrenia počítač porovnáva tri následné vyšetrenia.
Detekcia glaukómových zmien je založená
na diskrepancii parametrov TZN po spracovaní topografických diferenčných
obrazov – superpozícia obrázkou, na
spracovaní mapy možných zmien a
následnej kalkulácii významnosti zmeny. Zmenené regióny sú v topografickom
obraze označené červenou ( vysoká depresia ) alebo zelenou (vysoká elevácia).
Na minimalizáciu možných odlišností pri opakovanom meraní je v programe
počítača zabudovaná normalizácia korekciou posunu a rotácie medzi obrazmi,
korekcia zväčšenia, výšky, naklonenia obrazov. Zväčšenie je závislé od zmien
refrakcie, akomodácie, katarakty. Posun obrazov a zmeny perspektívy sú dané
hlavne chybnou centráciou kamery. Po normalizácii sú topografické obrazy porovnané.
Kontúrová línia TZN robená pri prvom vyšetrení je prenesená automaticky do
nasledujúcich vyšetrení, je na identickom mieste.
Štatisticky
významná je zmena v súvislej oblasti rozsahu 20 super-pixelov ( 20x (4x4)
pixel).
Kvantifikácia progresie je
robená porovnávaním stereometrických parametrov, pričom už 5% variabilita výsledkov je detekovateľná. Progresiu môžeme sledovať aj
v grafickom zobrazení - grafe
progresívnej analýzy, pričom stereometrické parametre sú normalizované do rovnakej
škály a sú uložené do diagramu pozdľž osi, pričom poukazujú na trend zmeny.
Zníženie parametrov o 0,05 po troch meraniach označuje už signifikantnú
odchýlku [1].
Sledovanie funkčných a morfologických zmien pri glaukóme
Na klinike oftalmológie LFUK v Bratislave v rokoch
2003-2006 prebieha
štúdia zameraná na dlhodobé sledovanie funkčných a morfologických zmien pri
glaukóme. Funkčné zmeny sú sledované na perimetri Octopus 101 a morfologické
pomery a zmeny TZN na prístroji HRT II. Z celkového počtu pacientov vyšetrených na HRT II bude vybraná
skupina 50-70 pacientov
s primárnymi formami glaukómu, u ktorých bol okrem základného očného
vyšetrenia každých 6 mesiacov vyšetrený
perimeter aj HRT II. Získané výsledky budú štatisticky spracované a bude hľadaná korelácia medzi jednotlivými
parametrami získanými HRT II a perimetrom. Zámerom štúdie je potvrdenie úlohy
prístrojov v diagnostike glaukómu, sledovaní progresie ochorenia a
následne správnej indikácii konzervatívnej
liečby glaukómu, ale aj včasnej
indikácii chirurgického zásahu.
Záver
Hodnota len jedného
vyšetrenia pomocou HRT II v diagnostike glaukómu je nízka. HRT II pomáha
v popise parametrov TZN a stanovení základných hodnôt, ale neurčuje
diagnózu. Dôležitejšia je detekcia zmeny TZN v čase [5]. HRT II je v súčasnosti jediná
technológia sledujúca progresiu zmien v longitudinálnych štúdiách. Kalkuluje
reálnu zmenu, nezávisle od kontúry a referenčnej línie.
Literatúra
1. Chauhan, B.C., Blanchard, J.W., Hamilton, D.C, Le Blanc,R.:
Technique for detecting serial topographic changes in the optic disc and
peripapillary retina using scanning laser tomography. Invest Ophthalmol Vis
Sci, 41,2000,s.775-782.
2. Greaney,
M.J., Hoffman, D.C., Garway –Heath, D.F.,Mamdoub,N.,Coleman,A.L., Caprioli,J.:
Comparison of optic nerve imaging methods to distinguish normal eyes from those
with glaucoma. Investigative ophthalmology& visual science, 43, 2002,s.
140-145.
3. Iester,
M.,Swindale, V.N., Mikelberg, F.S.: Sector-based analysis of optic nerve head
shape parameters and visual field indices in healthy and glaucomatous eyes.
Journal of Glacoma,6,1997,s. 371-376.
4.
Kloizman, P.T., Schuman,S.J. : Disc analysis s. 7.1-7.6
v Yanoff,M..,Duker,J.S .Ophthalmology, Mosby international Ltd,1999,1616s.
5.
LeBlanc,R.P.,Soares,A.S.:Heidelberg retina tomograph and the management of
glaucoma.Highlights of ophthalmology ,31,2003,s. 21-26.
6.Lešták
,J., Pašta ,J., Pešková, H.: Metody vyhodnocení zorného pole. Čs. oftalmol,
4,1997,s. 269-275.
7.
Mardin,CH.Y., Jünemann,A.G.M.: The diagnostic value of optic nerve imaging in
early glaucoma. Curr Opin Ophthalmol,12, 2001,s. 100-104.
8.
Michelson, G.,Grohn, M..J.M.: Screening models for glaucoma. Curr Opin
Ophthalmol,12, 2001,s: 105-111.
9.
Miglior,S.,Casula,M.,Guareschi,M.,Marchetti,I,Iester,M.,Orzalesi,N.: Clinical
ability of Heidelberg retinal tomograph examination to detect glaucomatous
visual field changes. Ophthalmology, 108, 2001,s. 1621-1627.
10.
Skorkovská, Š.,Stará, Š.,Kočí,J.: Hodnocení zmen zorného pole u glaukomu
pri vyšetření bílými stimuly. Čs.
Oftalmol., 59,2003,s. 28-32.
